Edition du 21 octobre 2000  

Préambule:

Une remarque introductive s'impose d'emblée:

LES DROITS DU MALADE NE PEUVENT ÊTRE GARANTIS SI LES DROITS FONDAMENTAUX DU PERSONNEL SOIGNANT NE LE SONT PAS.

En effet, comment peut-on envisager garantir des droits au malade si entre autres personnels soignants, les PAC n'ont pas des droits fondamentaux qui sont d'abord accordés puis respectés:

- le droit fondamental au travail.

- le droit d'obtenir un contrat à durée indéterminée alors que les PAC sont contractuels sur des périodes de 3 ans maximum renouvelables jusqu'à la retraite.

- le droit d'un traitement équivalent au travail qu'il fournissent selon le droit fondamental "à travail égal, salaire égal".

LA PRÉCARISATION DU PERSONNEL SOIGNANT EN GÉNÉRAL ET DES PAC EN PARTICULIER, NE PEUT ABOUTIR A TERME QU'A LA PRÉCARITÉ DU MALADE ET AU NON RESPECT DE SES DROITS.

1^er amendement :

Qualification :

Les personnes ayant satisfait aux épreuves nationales de praticien adjoint contractuel et inscrits  sur une liste d’aptitude de fonction de praticien adjoint contractuel dans leurs disciplines respectives, sont qualifiés de spécialistes dans la discipline de réussite à ces épreuves.

Chaque praticien exerçant, à l'hôpital public, une spécialité dans un cadre statutaire défini et que cet exercice a fait suite à une vérification des connaissances par concours ou épreuves d'aptitude (PAC, PH ...) et ayant justifier cinq années de fonctions hospitalières dans la spécialité (assistant, associé, PAC, PH ...) devrait obtenir sa qualification de la spécialité sans d'autres conditions.

Arguments :

- L'ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière et précisée par le décret n°97-311 du 7 avril 1997 a introduit au sein du système de santé français l'obligation légale de la procédure d'accréditation.

Il s'agit d'une procédure d'évaluation du fonctionnement et des pratiques des établissements de santé privés et publics, dont l'objectif est de s'assurer que les établissements développent une démarche d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.

Cette obligation légale est donc un aspect fondamental des droits du malade à recevoir des soins de qualité et en toute sécurité.

- Les praticiens adjoints contractuels s'inscrivent complètement dans cette démarche de qualité et l'ont été avant même l'ordonnance sus-citée. En effet, les PAC sont la seule catégorie de médecins exerçant en France à avoir subi des épreuves de contrôle de connaissances postérieures à l'obtention de leurs diplômes, assorties d'une évaluation des services hospitaliers rendus ainsi que de leurs titres et travaux comme l'a voulu la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et son décret d'application n° 95-569 du 6 mai 1995.

Ces épreuves constituent une véritable ACCRÉDITATION à exercer la médecine ou la pharmacie dans la spécialité où nous avons passé avec succès ces épreuves.

Cette ACCRÉDITATION avant l'heure, constitue un argument majeur et suffisant à lui seul pour accorder à tout PAC la qualification d'office dans sa spécialité d'aptitude aux fonctions de PAC.

- La qualification de spécialité continue cependant à nous être refusée par les instances ordinales, ce qui est en complète antinomie avec l'accréditation de fait dont nous sommes titulaires. Quelles autres catégories de médecins peuvent-elles se prévaloir aujourd'hui d'un tel état de fait? Combien de spécialistes à diplôme français accepteraient-ils à 47 ans de moyenne d'âge, de soumettre à des épreuves écrites de contrôle de connaissance, à des épreuves de titres, travaux et autres services rendus.?

- Accorder la qualification d'office aux PAC relève d'une reconnaissance juste. Son inscription dans la loi n'est autre qu'une justice rendue aux PAC et contribuera à l'intégration définitive de ces praticiens dans le système de santé français.

- Les malades doivent être traités par des médecins, pharmaciens ou chirurgiens dentistes compétents dans leurs spécialités respectives quand ils s’adressent à des praticiens quels que soient leurs statuts dans l’hôpital. Le PAC doit prévaloir sa qualification d’emblée devant ses patients.

- Il existe des spécialités où il n’existe pas de commission de qualification (biologie à l’Ordre des Pharmaciens, Oncologie médicale, médecine du travail, chirurgie vasculaire, oncologie médicale, oncologie radiothérapique, santé publique et médecine nucléaire à l’Ordre des Médecins). De plus, dans le domaine très particulier de la Biologie, il existe 14 disciplines ouvertes aux épreuves de PAC, or on doit qualifier seulement en Biologie médicale. C’est pourquoi, nous devons tenir compte de nos pratiques quotidiennes en milieu hospitalier pour qualifier tous les PAC dans leurs spécialités respectives (et non pas les disciplines particulières) afin de rendre lisible les relations des PAC avec les patients.

- Le certificat d’université de chirurgie générale(CU) soit reconnu comme diplôme national équivalent au Certificat d’Etudes Spéciales (CES) de chirurgie générale.

- Que ce certificat d’université de chirurgie générale(CU) soit reconnu  qualifiant pour tous les praticiens qui le possèdent ; et que les dispositions de l’arrêté du 27 novembre 1963 qui affirment clairement qu’il y a équivalence entre le CU de chirurgie générale et le Certificat d’Etudes Spéciales (CES) de chirurgie générale soient pleinement appliquées.

- Les PAC déjà exercent dans leurs spécialités en milieu hospitalier. En majorité, ils ont obtenu des diplômes de spécialité de 3éme cycle  comme les CES, DIS et DOCTORAT. De plus, ils jouissent de longues années de pratique dans leur spécialité.

- Nous pouvons accepter des conditions d’accès telles que l’autorisation d’exercice de la médecine au titre de l’article L-356 ou de l’exercice de la pharmacie au titre de l’article L-514-1 et justifier de cinq années de fonctions hospitalières dans la spécialité. Les médecins et pharmaciens reçus aux épreuves de PAC dans une des 14 discipline de la biologie seront qualifiés en Biologie médicale (c’est la seule qualification dont ils peuvent prétendre, voir décret n°90-810 du 10/09/1990)

Nous PAC,  pouvons prétendre avoir obtenu une accréditation à exercer notre spécialité. Nous offrons de ce fait une garantie de soins de qualité, assurés en toute sécurité par un médecin compétent et dont le justificatif de compétence est amplement représenté par les épreuves sélectives qu'il a subi avec succès.

2ème amendement :

Représentation des PAC au conseil supérieur des hôpitaux et les autres instances telle que l’ARH : Les PAC pourront être représenter dans les instances officielles les concernant en général et au conseil supérieur des hôpitaux en particulier.

Arguments :

- Les PAC participent au même titre que les autres praticiens à la vie de l’hôpital. Les internes et les attachés sont représentés mais pas les PAC.

3^er amendement :

Harmonisation salariale :

Harmoniser les salaires des praticiens adjoints contractuels avec ceux des praticiens hospitaliers.

Arguments :

- Pour une meilleure prise en charge des patients, les PAC doivent disposer d’ un salaire adapté et conforme aux principes du droit du travail afin de pouvoir faire complètement leur travail. Actuellement, les PAC sont assujettis à un nombre importants de gardes et astreintes afin d’améliorer leurs salaires. Ceci nuit à la bonne prise en charge des patients.

- Les salaires actuels des PH ne sont pas attractifs, ce qui explique que la plupart des PH, quand cela est possible, ont recours au libéral dans l’hospitalier. Malgré la titularisation de la fonction de PH, certains préfèrent aller dans le privé après avoir réussi leur concours de PH. Or les PAC ne sont pas titulaires, ni ne perçoivent les mêmes salaires (alors que en tant que contractuel, ils doivent percevoir 106% du salaire de PH) et ni ne peuvent effectuer du libéral en hospitalier.

- La non harmonisation salariale est en infraction avec les textes suivants : le principe d’égalité énoncé par les articles L 133-5 al. 4 et L 136-2 8é du code du travail ; article concernant l’égalité de traitement entre salariés qu’ils soient français et étrangers L 133-5 10é ; loi du 13 juillet 1983 article L 140-2 al. 3 du code du travail ;  préambule de la Constitution du 11 octobre 1958 ; déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen du 26 août  1789 article 1^er .

- L’harmonisation salariale a déjà été proposée par la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale lors de la discussion sur la loi CMU en 1999 et a été votée à l’unanimité par tous les Sénateurs.

4^ème Amendement :

Poste PAC pour chaque PAC reçu :

Dans le cadre de la promotion de la qualité des soins face aux besoins essentiels en terme de personnel médical, le gouvernement s’engage à permettre à l’ensemble des praticiens adjoints contractuels ayant satisfait toutes les épreuves certifiant de leur compétence et de leur qualité, à pouvoir exercer dans le milieu hospitalier au poste conforme à leur qualification.

Arguments :

- Cet amendement est repris mot pour mot et a été fait par Madame et Messieurs les Députés Bénayoun-Nakache, Rogement, Veyret et Yamgnane, portant le numéro 1835 sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

- La loi CMU 1999 a placé une date butoir (2010) pour l’intégration complète des PAC dans le système de Santé. Or, en l’état actuel des choses, cette date butoir risque de ne pas être respectée. De plus à cette date tardive, un certains nombre de PAC seront déjà atteints par la limite d'âge (moyenne de 47 ans et plusieurs au dessus de 50 ans)

- On constate que beaucoup d’établissements hospitaliers gèlent les postes PAC déjà publiés ou ne demandent pas l’ouverture des postes PAC (aucune demande n’a été enregistrée en Ile de France concernant les postes en neurochirurgie), préférant garder des postes avec des statuts précaires à l’hôpital (F.F.I., attaché associé et assistant associé). D'autres institutions ont malheureusement une politique de recrutement totalement hostile aux PAC (par exemple l'AP-HP).

- Pourtant la LOI  n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000 (JO 30 décembre 1999) a bien indiqué que : « Le Gouvernement étudie également les possibilités d'amélioration des conditions d'emploi des praticiens adjoints contractuels et leur accès à la carrière de praticien hospitalier. »

- Le patient a besoin d’une totale transparence pour sa prise en charge médicale à l’hôpital. C’est son droit d’être soigné par un personnel qualifié ayant un statut clair et précis.

5^ème amendement :

Chirurgiens Dentistes :

Chirurgiens Dentistes à diplôme hors Union Européenne sont les seuls  oubliés dans les lois de 1995 et 1999. Il est fondamental que la tutelle reconnaisse le statut de ces chirurgiens dentistes et d’œuvrer pour une amélioration des vois d’accès à la pratique et à l’intégration professionnelle.

Arguments :

La tutelle nous a expliqué qu’il s’agissait d’un oubli de cette catégorie de professionnels (estimé à 500 chirurgiens dentistes établis définitivement en France) dans les lois du 4 février 1995 et CMU du 27 juillet 1999. Lorsque ces chirurgiens dentistes obtiennent l’examen de contrôle des connaissances (loi de 1972), ils n’obtiennent pas l’autorisation d’exercice avant une dizaine d’années d’attente. Les rares qui travaillent dans la fonction publique (hospitalière et prévention dans les collectivités) n’ont pas de statut et exercent en tant que vacataires, et la grande majorité se retrouve en exclusion professionnelle.

Actuellement la voie universitaire proposée est aberrante : 1^ère année de médecine (soumise à un numerus clausus), examen des connaissances de 2^ème et 3^ème année, puis l’intégralité des 4^ème, 5^ème et 6^ème année. Alors que nos voisins européens (Allemagne et Angleterre font intégrer les dernières années).

D’après les études (CREDES et INSEE 1996), un déficit de praticiens est constaté, alors que les besoins en soins sont en croissance :

- La stomatologie est une spécialité médicale en extinction. L’odontologie lui succédera en milieu hospitalier.

- La démographie professionnelle actuelle est en baisse : augmentation des départs en retraite et cessations d’activité, baisse des nouvelles installations.

- Les besoins sont accrus suite à la loi de la CMU (7 millions de patients potentiels) ;

- La promotion blanche de 1999 a entraîné un déficit de 800 nouveaux praticiens (cf.statistiques CNAMTS)

Nous proposons donc un programme d’intégration global comprenant l’élargissement du quota d’accès à 160 praticiens par an pendant 5 ans (avec l’ouverture de l’Europe, la notion de numerus clausus est devenu caduque).

1-      l’autorisation immédiate d’exercice pour tous les chirurgiens-dentistes ayant déjà subi avec succès les épreuves de contrôle des connaissances selon la loi 1972.

2- Amélioration de la voie ministérielle par la mise en place d’un dispositif  équivalent au CSCT de médecine (accès direct au épreuves de 6^ème année de chirurgie dentaire).

3- Amélioration de la voie universitaire : examen de 5ème année et intégration de la 6ème année dentaire, aboutissant à l’acquisition du diplôme de second cycle.

4- l’accès pour les chirurgiens-dentistes aux épreuves du PAC odontologie pour la prochaine session prévue au 1^er semestre 2001 avec rattrapage de 3 sessions précédente comme cela a été fait pour les confrères médecins et les pharmaciens. Les épreuves de PAC présentent deux rubriques : l’odontologie polyvalente et l’odontologie spécialisée, ouvertes essentiellement aux chirurgiens dentistes. Or paradoxalement, il y a eu création de 9 postes de PAC en odontologie mais qui restent vacants car aucun chirurgien dentiste ne peut passer les épreuves nationales du PAC. Les malades doivent être pris en charge par des chirurgiens dentistes dont les compétences ont été évaluées, à l’instar des PAC pour les autres spécialités.

5- l’ouverture des voies d’accès à la prévention pour les chirurgiens-dentistes souhaitant s’orienter vers la prévention, avec plénitude d’exercice (dépistage et soins préventifs) au profit des collectivités territoriales (Ministère de l’Intérieur) et de l’Éducation Nationale.

6- Elargir la participation des chirurgiens-dentistes d’assurer les gardes des soins dentaires urgents à d’autres établissements hospitaliers universitaires et généraux (actuellement, la Pitié est seulement concerné).

7- Création des centres de soins dentaires (à l’instar des centres de cancérologie et des centres anti-douleur) pour permettre à toute la population en France un accès équitable aux soins. Ces centres feront le relais entre les cabinets de ville et les établissements hospitaliers en créant un réseau homogène.

6^ème amendement :

PAC à la CME :

Les praticiens Adjoints contractuels élisent leur (s) représentant (s) à la Commission médicale d’établissement (CME). Le nombre de PAC siégeant à la CME sera fixé par voie réglementaire.

Arguments :

- Les PAC participent au même titre que les autres praticiens à la vie de l’hôpital. Les malades ont intérêt à ce que les PAC aient une place respectable au sein de leurs établissements pour une meilleure prise en charge médicale.

- Les associations d’usagers dans un établissement hospitalier ont intérêt à privilégier toute forme de collaboration avec le personnel médical. Le PAC en fait partie. Son absence de la CME le fait passer pour personnel non important. Il est donc temps de changer la représentation de la CME qui ne tient plus compte des réalités des hôpitaux.

7^ème amendement :

L’accès des PAC à la carrière de Praticien Hospitalier (PH) :

La transformation des postes PAC en postes PH devra être facilité pour les candidats PAC ayant été reçus aux concours de Praticiens Hospitalier (PH).

Arguments :

- Les deux Lois concernant les PAC préconisent que l’intégration des PAC dans le corps médical français soit accélérée (Loi de la CMU du 29 juillet 1999 - articles 60 et 61 et la Loi  n° 99-1140 du 29 décembre 1999 de financement de la sécurité sociale pour 2000).

- La restructuration hospitalière en cours devra stabiliser et renforcer les équipes médicales surtout dans les hôpitaux généraux. Ceci pourra être réalisé par la transformation des postes PAC en postes PH pour les candidats PAC reçus au concours PH.

8^ème  amendement au 10^ème  amendement : Concerne les pharmaciens PAC

8^ème : Ajustement des PAC pharmaciens avec les PAC médecins dans la loi CMU (1999) article 61.

 Le I.- et le II.- inchangés. Le  III.-intégré dans IV-2. Le IV.- L'article L.514 du code de la santé publique est ainsi rédigé:

" Art.L.514-1. inchangé

9^ème :  " 2.Il peut en outre autoriser à exercer la pharmacie en France, les personnes ayant exercé pendant trois années des fonctions hospitalières et sous réserve qu'ils soient inscrites sur une liste d'aptitude dans les conditions prévues au premier alinéa de l'article 61 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999, portant création Couverture Maladie Universelle ou ayant à la fois subit les épreuves nationales d'aptitude prévues par ces dispositions et qui comptabilisent six années d'activité hospitalière, dans des fonctions déterminées par décret, les plaçant sous la responsabilité d'un chef de service.  Par ailleurs, l'ensemble des praticiens autorisés à exercer la pharmacie à ce titre, peuvent être inscrits sur une liste d'aptitude à la fonction de praticien des établissements publics de santé.

10^ème :  "3. En outre, le ministre chargé de la santé peut, après avis du conseil supérieur de la pharmacie, autoriser individuellement à exercer la pharmacie les personnes françaises ou étrangères titulaires d'un diplôme de pharmacien obtenu dans état autre que ceux de la communauté européenne, de valeur scientifique attestée par le ministre chargé des universités. Ces personnes doivent avoir été classées en rang utile à des épreuves de vérification des connaissances et avoir exercé pendant trois ans des fonctions rémunérées qui relèvent exclusivement de l'art pharmaceutique dans toutes ses branches.    

Le  " 5 . est abrogé. Le  V.- inchangé 

Abrogation pour raison discriminatoire des articles du code de la Santé publique L-514-2 et L-570-1

11^ème  amendement : Concerne l’accès au statut PAC

L’accès au statut de PAC devrait être ouvert à tous les spécialistes étrangers :

Le SNPAC souhaite déposé un amendement au parlement pour les prochaines sessions des épreuves nationales de PAC, en incluant tous les diplômes de spécialité quelque soit le lieu de leur obtention, au sein ou en dehors de l’Union Européenne.

Arguments :

- Epreuves de PAC & Arrêté du 23 mars 2000 : Le SNPAC se déclare surpris par l'arrêté du 23 mars 2000 organisant les nouvelles épreuves de PAC.

En effet, des restrictions administratives concernant les diplômes exigés pour l'admissibilité des  dossiers y figurent et sont en opposition avec l'esprit et le texte de la loi CMU. Ainsi, d'épreuves de contrôle de connaissance scientifique réservées aux médecins à diplômes étrangers selon la loi CMU, elles deviennent épreuves réservées aux diplômes français délivrés aux médecins étrangers (DIS, DES, DESC et CES) selon le nouvel arrêté. Se trouvent ainsi exclus un grand nombre de candidats en opposition avec la Loi CMU et se créent également des situations absurdes avec des ruptures flagrantes d'égalité de chances, telles que des candidats ayant échoué trois fois aux précédentes épreuves se trouveraient en position de concourir à nouveau pour trois fois et que, des candidats ayant passé une ou deux épreuves ne pourront plus se présenter à nouveau et aller au bout des trois inscriptions prévues dans les textes. Ceci concerne notamment les attachés et les assistants associés. Cet arrêté se trouve en désaccord avec le texte de la loi CMU en introduisant une exigence de "nationalité du diplôme".

Le SNPAC demande la révision de cet arrêté dans le respect du texte de loi, la levée des restrictions administratives injustifiées et de laisser les jurys statuer sur les connaissances scientifiques, les compétences professionnelles, les services rendus, les titres et travaux comme cela fut le cas pour les PAC actuels.

Ayant constaté que les articles 60 et 61 de la loi portant création CMU, ne faisaient pas mention de l'exercice en tant que spécialiste, le SNPAC avait anticipé et engagé des discussions avec le Cabinet ministériel et la Direction des Hôpitaux (sans succès) afin que tous les diplômes de spécialité obtenus à l’étranger soient pris en compte pour l'accès aux épreuves de PAC.  

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