Les bases de la future réforme de l'hôpital
sont désormais jetées
Sarkozy fera son marché jeudi dans le rapport
Larcher
« Que personne ne pense que ce travail est
un aimable rapport de plus. » Le chef de l'Etat l'a dit
clairement dès qu'il les a eues en main : les propositions du sénateur
Gérard Larcher pour réformer l'hôpital ne finiront pas aux
oubliettes. Le dossier recevra dès jeudi une nouvelle impulsion présidentielle.
Gérard Larcher a présenté 16 mesures pour réformer
l'hôpital(S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN »)
PROGRAMMÉE par Nicolas Sarkozy dès son arrivée
à l'Elysée, la réforme de l'hôpital entre cette semaine dans une
nouvelle phase. Ceux qui vont en négocier les principes avec la
ministre de la Santé – et les choses pourraient aller vite, les
syndicats de PH ont par exemple rendez-vous dans deux jours avec
Roselyne Bachelot – disposent désormais des pistes de travail du
rapport Larcher. Un éventail très large que le chef de l'Etat
devrait un peu resserrer dès jeudi à l'occasion d'un déplacement en
province : il a prévenu qu'il avait l'intention de «tracer les
grandes orientations de la réforme».
D'ores et déjà, en recevant des mains de son
auteur le « rapport de la commission de concertation sur les missions
de l'hôpital », le président de la République n'a pas fait mystère
de ses priorités : l'instauration de « communautés hospitalières
de territoire » a ses faveurs – «J'en attends des améliorations
tangibles du service pour le patient, a-t-il précisé : moins
d'attente aux urgences, une prise en charge plus rapide de l'accident
vasculaire cérébral.» –, ainsi que le renforcement du
pilotage des établissements par leur directeur – «l'hôpital a
avant tout besoin d'un patron» – ou l'assouplissement de leurs
règles de gestion. La réforme du statut des médecins hospitaliers
semble aussi retenue par le chef de l'Etat qui en fait l'un des «ferments
de la renaissance de l'hôpital public». En attendant qu'il se dévoile
plus, la lecture des propositions du sénateur Larcher donne une idée
de la philosophie d'une réforme qui se déclinera à la fois par voie
réglementaire et, à l'automne, dans la plus large loi dite « de
modernisation de la santé ».
Vétérinaire dans une autre vie, Gérard Larcher
n'a finalement pas proposé de remède de cheval pour sauver l'hôpital
public – il n'a voulu se transformer, explique-t-il, «ni en
cartographe ni en auditeur comptable». Il a préféré faire
preuve de «pragmatisme» et retenir ce sont ses propres
termes, des mesures «digestibles». Sa potion, déclinée en
seize points, repose pour beaucoup sur l'incitatif, l'optionnel, le réversible.
Extraits.
Médecins à l'hôpital: trois possibilités
La rémunération et le recrutement des praticiens
de l'hôpital sont revus. Trois cas de figure sont possibles. Le
premier est que… rien ne change : les PH qui le souhaitent restent
PH avec un statut invariant. Le deuxième est un aménagement de ce
statut de PH vers une version hybride mais réversible associant une
part de rémunération fixe et une part variable, des « valences »,
reconnaissant les responsabilités assumés par un médecins au sein
de l'hôpital, son niveau d'activité, la pénibilité de son travail,
ses fonctions d'enseignement ou de recherche… Cette part variable
pourra être complétée par un intéressement collectif aux résultats
financiers de l'hôpital.
Troisième possibilité : une activité
contractuelle dans laquelle sont fondus les actuels assistants, les
praticiens contractuels et les attachés. Soumis au droit du travail,
ces médecins (temps plein ou partiel) seront rémunérés en fonction
de leur niveau d'activité clinique. L'idée n'est pas exclue – mais
elle coûterait cher – de rapprocher dans ce troisième cadre les rémunérations
publiques et privées.
Pour le reste, le secteur privé à l'hôpital est
maintenu. Possibilité est ouverte aux médecins libéraux de
travailler à l'hôpital à temps partiel en étant rémunérés à
l'acte.
La nomination des médecins révisée
La nomination des médecins hospitaliers (sujet déjà
épineux dans le cadre d'Hôpital 2007) revient sur le tapis : la
mission Larcher propose que pour les « statutaires », ce soit l'ARS
(future agence régionale de santé) qui s'en charge, sur proposition
du directeur de l'établissement ; logiquement, le directeur
s'occupera directement du recrutement des contractuels nouvelle
formule.
Les patients urgents… aux urgences
Soucieux d'assurer la «pertinence des recours
à l'hôpital», le rapport Larcher milite pour l'amélioration
de la régulation des urgences et de la permanence des soins, se
proposant notamment de confier aux ARS la responsabilité de
l'ensemble du dispositif de PDS (« le Quotidien » reviendra demain
sur ce point précis). Pour mieux gérer le flux des patients non
programmés et éviter l'embouteillage des structures d'urgence, l'idée
est avancée d'organiser des consultations non programmées de spécialités
à l'hôpital.
Les communautés hospitalières de
territoire
Sur le modèle de l'intercommunalité, les hôpitaux
publics d'un même territoire sont incités – l'opération n'est pas
obligatoire – à se regrouper en « CHT », nouvelle catégorie d'établissement
public qui, nantie d'une équipe de direction commune, élaborera à
une nouvelle échelle des programmes d'investissement, une stratégie
médicale, gérera ses médecins et ses cadres, mutualisera ses
fonctions logistiques… La carotte ? Les CHT seront les seuls hôpitaux
à pouvoir bénéficier des aides publiques à la contractualisation
et aux investissements ; leurs règles de gestion, tout comme celles
des CHU, seront assouplies (notamment en matière de marchés et de
comptabilité). Le rapport Larcher prévoit une évaluation des CHT
dans deux ans.
Des vrais patrons
La « nouvelle gouvernance » des hôpitaux, telle
qu'instituée par Hôpital 2007, est révisée dans les CHU (selon un
modèle qui vaut aussi pour les CHT). Conseil d'administration et
conseil exécutif cèdent la place à un conseil de surveillance et à
un directoire.
Dans le premier, siègent des élus, représentants
du personnel médical et non médical, personnalités qualifiées et
un représentant de l'assurance-maladie ; le président, toujours élu,
n'est plus le maire de droit – il peut être un élu ou une
personnalité qualifiée. Ce CA nouvelle mouture valide la stratégie
de l'établissement et surveille ses finances.
Lieu de « la stratégie médicale », le
directoire, est présidé comme son nom l'indique par le directeur de
l'établissement (le président de la CME en étant vice-président) ;
il réunit les représentants des responsables de pôle et le
directeur des soins.
Le recrutement des directeurs de CHT et de CHU est
élargi. Sous la surveillance du CNG (centre national de gestion) et
après nomination par les ARS, des DG « non EHESP » pourront donc
officier.
Des contrats de service public pour les
cliniques
Les cliniques participant à la permanence des
soins, s'engageant en matière de modération tarifaire ou d'accueil
des patients en CMU… signeront pour cela des contrats avec les ARS.
Ces contrats seront déclinés dans une « clause d'ordre public »
des contrats individuels des médecins.
Dans les cliniques « admises au service public »,
la mission Larcher souhaite que les compétences des CME soient étendues.
Une approche interrégionale de
l'enseignement et de la recherche
C'est un gros chapitre du rapport Larcher qui
plaide pour un renforcement du lien universités-hôpitaux et estime
que seules des équipes de taille suffisante et de compétence avérée
pourront assurer la triple mission soins-enseignement-recherche.
> KARINE PIGANEAU
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Entre satisfaction et suspicion
Est-ce lié à la bonhomie de son auteur ? La
publication du rapport Larcher a donné lieu à nombre de louanges.
La FHF (Fédération hospitalière de France), les Conférences et
syndicats de directeurs ont exprimé leur satisfaction. Et pour
cause. Ainsi que le résume Paul Castel, président de la Conférence
des DG de CHU, «le rapport reprend plusieurs des préconisations
que nous faisons depuis des années sur le management en
particulier. On est sur la bonne voie». Saluant «l'ambition
incontestable pour l'hôpital» portée par le sénateur
Larcher, le SNCH (Syndicat national des cadres hospitaliers)
regrette toutefois que le rapport n'aille «pas assez loin»
en matière de pilotage et d'efficience.
Du côté des médecins hospitaliers, on oscille
entre un enthousiasme mesuré et l'expression de quelque doutes.
Chez les représentants des CME, la tonalité est positive –
Francis Fellinger, président de la Conférence des présidents de
CME de CH, rend «hommage à la capacité d'écoute et de négociation
de Gérard Larcher» –, même si, comme l'explique Alain Destée,
président de la Conférence des présidents de CME de CHU, «des
propositions méritent encore quelques travaux pour être affinées».
Les syndicats sont plus critiques. La CMH (Coordination médicale
hospitalière) déplore les allures d'inventaire «à la Prévert»
du rapport Larcher et émet des doutes sur les orientations retenues
: «La réforme par la concurrence, par le marché, est
inflationniste et sans garantie sur la qualité», met en garde
son président, le Dr François Aubart. A l'INPH (Intersyndicat
national des praticiens hospitaliers), Rachel Bocher constate, déçue,
que Gérard Larcher «a essayé de faire plaisir à tout le
monde» et que cela l'a conduit «à formuler toutes sortes
de propositions, parfois incompatibles». Quant aux médecins
libéraux, ils expriment par la voix de l'UMESPE (Union nationale
des médecins spécialistes confédérés) «des doutes sur
l'efficacité des moyens proposés» pour mettre en oeuvre la réforme.
En toute logique, c'est du côté de l'opposition
politique que se recrutent les plus insatisfaits – l'UMP saluant
pour sa part les solutions «pertinentes et lucides» de Gérard
Larcher. Le député socialiste de la Nièvre Christian Paul, grand
défenseur des hôpitaux de proximité, dénonce un «habillage
théorique de la carte hospitalière». Son parti est un peu
moins sévère, qui voit dans le rapport Larcher un «Janus aux
deux visages» et dit en attendre «la traduction politique»
pour juger de la capacité du gouvernement de «réformer l'hôpital
en gardant l'esprit de service public». La LCR n'aura pas
cette patience, qui met en garde : «La santé n'est pas une
marchandise.»> K. P.
Le Quotidien du Médecin du : 14/04/2008
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« Les médecins ont la capacité
de changement »
Le sénateur-maire de Rambouillet s'emploie
à rassurer les médecins. Loin de les menacer, ses
propositions les confortent, leur explique-t-il.
LE QUOTIDIEN
– Votre rapport doit servir de canevas à une
prochaine réforme de l'hôpital que vous envisagez : comme un
toilettage d'Hôpital 2007 ou comme une remise à plat totale
de l'institution ?
GÉRARD LARCHER – Cette
réforme s'appuie pour partie sur Hôpital 2007 et, au-delà,
elle vise avant tout à permettre de répondre aux besoins de
santé, en agissant sur le rôle et la place de l'hôpital,
quel qu'en soit le statut. Je crois qu'à partir de notre
rapport les adaptations nécessaires peuvent être conduites.
Sans être perçues comme une révolution mais bien comme une
donne nouvelle.
Tout au long de l'élaboration du
rapport, les médecins se sont sentis menacés. A tort ou à
raison ?
Rapport ou pas, les médecins sont
inquiets. Les libéraux ont le sentiment que, dans certains
territoires, ils vont se retrouver peu nombreux, ils s'inquiètent
de leurs relations avec l'hôpital, de la reconnaissance de
leurs missions et de leur place, de la nature de leur rémunération,
ils s'interrogent aussi quand on parle d'une délégation
d'actes – comment et jusqu'où les choses vont-elle aller ?,
s'interrogent-ils... Il y a aussi, c'est vrai, une forte inquiétude
des praticiens hospitaliers. Mais si le statut de praticien
hospitalier est si bien, pourquoi ces médecins
franchissent-ils la rue pour aller exercer dans la maison d'en
face ?
Les praticiens hospitaliers ont besoin d'un
hôpital qui fonctionne mieux, qui soit plus souple, qui
reconnaisse vraiment l'activité, la pénibilité ou la
responsabilité et qui leur offre des perspectives. Enfin, du
côté de l'hospitalisation privée, il y a des interrogations
sur la reconnaissance des actes, sur le rôle du comité médical
d'établissement…
Or, concernant tous ces points, je pense
que notre rapport n'est pas inquiétant et même qu'au
contraire il conforte les médecins.
En renforçant leur place dans la
gouvernance de l'hôpital public. En renforçant leur place
dans les cliniques notamment au plan de l'éthique et de la déontologie.
En insistant sur le point essentiel de la liaison entre la
ville et l'hôpital : il s'agit d'un rendez-vous crucial qu'il
ne faut pas rater et pour lequel les médecins hospitaliers
ont une lourde responsabilité à assumer.
A l'hôpital, en ouvrant la voie à
la transformation des médecins hospitaliers en salariés «
lambda », ne prend-on pas le risque paradoxal d'accélérer
leur désaffection ?
D'abord, attention, nous ne faisons pas
disparaître le statut de praticien hospitalier. On ouvre le
droit d'option, avec un mode de rémunération original. Pour
le reste, est-ce transformer les médecins en salarié «
lambda » que de passer de quatre statuts différents à un
seul pour les praticiens contractuels, que de leur proposer un
CDI, une convention collective ? « Lambda », c'est peut-être
plutôt les non-dits de la situation d'aujourd'hui !
Pour parler crûment, les médecins
hospitaliers redoutent d'être moins protégés
qu'aujourd'hui, de pouvoir être mis à la porte, mutés
d'office…
Ceux qui ont de l'activité, ceux qui font
de la qualité n'ont rien à redouter. Au sujet de la qualité,
je précise au passage qu'il est essentiel d'assurer mieux la
formation continue des médecins de l'hôpital. Quand on voit
que sur ce poste on investit six fois moins qu'à EDF ou chez
les ascensoristes, il y a de quoi s'interroger !
Nous proposons que les praticiens optent
librement pour leur statut. Je ne vois pas en quoi cela
constitue une menace. Par contre, je considère que l'hôpital
est en droit de demander des comptes à ses médecins. De même
d'ailleurs qu'il est en droit de demander des comptes à son
directeur. Tout cela me paraît normal !
L'HOPITAL EST EN DROIT DE DEMANDER DES
COMPTES A SES MEDECINS. DE MEME D'AILLEURS QU'IL EST EN DROIT
DE DEMANDER DES COMPTES A SON DIRECTEUR. TOUT CELA ME PARAIT
NORMAL
Pouvez-vous expliquer aux médecins
ce que seront les valences ?
La notion de « valences » n'est pas née
dans le moule de moi-même, mais chez un syndicat de
praticiens hospitaliers.
Nous avons imaginé un système simple sans
rentrer dans les détails car ça n'était pas notre rôle :
50 % de part salariale fixe ; 50 % de part variable. Cette
part variable pourra rémunérer des actes, de la pénibilité
ou des responsabilités... Reste – et ce sera le rôle des négociations
des semaines à venir – à définir un cadre qui permettra
aux hôpitaux, sous l'autorité du directeur et du président
de la CME et sous le contrôle de l'ARS [future agence régionale
de santé, NDLR], de décliner par le biais d'un contrat ce
mode de rémunération. Mais j'insiste : vous êtes praticien
hospitalier optionnel rémunéré sur des valences, vous
voulez revenir à la situation antérieure, vous le pouvez. Le
système sera réversible.
En rencontrant des médecins au
cours des dernières semaines, avez-vous eu le sentiment que
des sujets étaient plus mûrs que d'autres ?
Je pense que l'évolution statutaire est mûre.
Je pense que l'augmentation de la participation à la
gouvernance est mûre. Je pense qu'une prise de conscience
existe sur la nécessité de se poser des questions sur des
relations ville-hôpital plus fortes.
Aujourd'hui, les praticiens sentent bien
qu'il va falloir changer et évoluer, ils ont des inquiétudes
légitimes, mais ils ont la capacité de changement.
En parlant d'hôpitaux de
territoire, on ne dit plus « restructuration ». N'est-ce pas
une façon d'enrober les fermetures ou transformations de
services qui fâchent ?
Pas du tout ! C'est aujourd'hui que la
situation est assez « interrogeante ». Car quels sont les
leviers de la restructuration actuellement ? La démographie médicale
subie ; l'absence de sécurité. Nous, nous proposons que le
territoire s'organise pour faire face à la demande, nous
proposons qu'on puisse remédicaliser les hôpitaux locaux.
Dans notre rapport, l'offre n'est plus qu'une réponse aux
besoins. Alors qu'avant on parlait systématiquement de l'«
offre de santé » (souvenons-nous qu'il y a au ministère une
« direction de l'offre de soins »), nous changeons de
logique avec deux priorités que nous a données le président
de la République : la qualité et l'égalité. Et sur ce
point, la rémunération des praticiens sur des valences
notamment d'activité peut nous aider à définir un secteur I
suffisant, de même que les conventions de service public avec
le secteur privé doivent permettre de répondre avec égalité
aux besoins de santé des Français, sans le faire sur le dos
des praticiens.
Et maintenant ? Quel sort va, selon
vous, être fait à votre rapport ?
Le président de la République nous a dit
: «La réforme de l'hôpital, je la ferai, je la
conduirai, je la porterai». J'ai le sentiment qu'il y a
une vraie volonté.
> PROPOS RECUEILLIS PAR K. P.
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Le Quotidien du Médecin du : 14/04/2008
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