Ceci
concerne tous les PADHUE – Praticiens à diplôme hors Union Européenne. (associés =
attachés, assistants, chefs de clinique / contractuel = PAC, attaché,
assistant / ancien contractuel = PH, Libéral).
Nom :
....................................................... Jeune fille :
…………...……................. Sexe : F.......
¤
M .......¤......
Prénoms :
..…………………................................................................…………....................………........................
Date
de naissance :..........………………………....................
.............................………….........................................
Nationalité
Française : ¤ oui........¤ non......………Nationalité d’origine
:.............…………………………….........
Adresse
:
Personnelle
Professionnelle
.....................................…………...…....................
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Tél
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Tél ...............................................................………
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Portable
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Spécialité : ............................................. Fonctions actuelles : depuis - date…
Cotisation retraite en France depuis : ............année
Je suis intéressé(e) par rachat des études: OUI ......... NON.......
Date Signature
FPS
, 17 rue de la Bluterie, 94370 Sucy en
Brie.
http://www.snpac.fr
Fax 01.45.17.52.73 / 04.91.72.49.20